Термин «грипп» образован от нем. greifen и франц. gripper (хватать, парализовать), получив распространение в Европе во время эпидемии 1742-1743 гг. В России термин «грипп» начал применяться лишь в начале XIX века — например, в первом томе романа Л. Н. Толстого «Война и мир» находим: «Анна Павловна кашляла несколько дней, у нее был грипп, как она говорила (грипп был тогда новое слово, употреблявшееся только редкими)».

Этиология гриппа

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов — Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) — из семейства Orthomyxoviridae .

Вирус гриппа А был впервые изолирован от свиней американским вирусологом Ричардом Шоупом (1901-1966) в 1930 г.; от людей — тремя годами позже группой английских ученых: Вильсоном Смитом (1897-1965), Кристофером Эндрюсом (1896-1987) и Патриком Лейдлоу (1881-1940) .

На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа А имеются две функционально-важные молекулы (рис. 1): гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени); нейраминидаза (разрушающая клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором) .

В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н16) и 9 типов нейраминидазы (N1, N2, …, N9). Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны 115 .

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях . Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10-50 лет — опасные пандемии .

Вирус гриппа В был открыт в 1940 г. американским вирусологом Томасом Фрэнсисом-младшим (1900-1969). Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но является возбудителем крупных эпидемических вспышек .

Вирус гриппа С был открыт в 1947 г. американским вирусологом Ричардом Тейлором (1887-1981). Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста .

Вирусы гриппа занимают важное место в структуре заболеваемости людей острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), составляющими до 90% от всех других инфекционных болезней. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3-5 млн человек. Заболевает ежегодно гриппом и другими ОРВИ в РФ — 25-35 млн, из них 45-60% — дети. Экономический ущерб РФ от сезонного эпидемического гриппа составляет до 100 млрд руб./год, или порядка 85% экономических потерь от инфекционных болезней .

История гриппозных пандемий

Описание гриппа Гиппократом (460-377 гг. до н. э.) как «перинфского кашля» считается первым научным описанием этого заболевания (412 г. до н. э.). В IX-XVIII веках грипп был известен под названием «крестьянская лихорадка» — в качестве лечения рекомендовались теплые ванны для ног и подогретое красное вино с пряностями. С начала XVI века, с ростом плотности населения, эпидемические «волны» стали перекатываться уже через всю Европу. В XVII веке в Европе были зафиксированы пять крупных эпидемий, в XVIII веке — три. Во время эпидемии 1675 г. известный английский врач Томас Сиденгам (1624-1689) предположил наличие у «английской потницы» инфекционной природы и описал разновидность этого заболевания, названную им febris comatosa , которая сопровождалась развитием симптомов со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

В 1889-1892 гг. произошла первая документированная пандемия гриппа А(H2N2). Пандемия «испанского гриппа» (H1N1) (1918-1919 гг.) привела к заболеванию 600 млн и гибели 50-100 млн (т. е. 30% и 5% населения Земли соответственно). Пандемия «азиатского гриппа» (H2N2) (1957-1959 гг.) стала причиной гибели более 1 млн; пандемия «гонконгского гриппа» (1968-1970 гг.) — около 1 млн; крупная эпидемия «русского гриппа» (H1N1) (1977-1978 гг.) — около 300 тыс. человек.

Особенностью пандемий 1889-1892 гг. и «испанки» 1918-1919 гг. было отсутствие информации об этиологическом агенте заболевания (в качестве возбудителя инфекции врачи того времени рассматривали палочку Афанасьева-Пфейффера — Haemophilus influenzae ). Число тяжелых и летальных случаев инфекции резко пошло на убыль в период последующих пандемий, что связано, в первую очередь, с появлением противогриппозных вакцин, штаммовый состав которых ежегодно определяется ВОЗ на основании данных Глобальной программы по мониторингу гриппа (действующей с 1947 г.), этиотропных противовирусных препаратов Амантадина и Римантадина (1963 г.), а также антибиотиков (1941 г.) для терапии вторичных пневмоний.

Современная пандемия «свиного гриппа» (H1N1) swl (2009-2010 гг.) началась в результате появления эпидемического потенциала у одного из вариантов вируса гриппа А(H1N1) свиней : в середине марта 2009 г. произошел резкий скачок заболеваемости в г. Ла-Глория (Мексика, штат Веракрус), в конце марта появились первые лабораторно подтвержденные случаи в США, в конце апреля — в Канаде, а затем и в Европе. В РФ выявление первого случая заболевания и изоляция штамма были проведены сотрудниками ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России 21 мая 2009 г. . Объявление ВОЗ о начале очередной пандемии гриппа поступило 11.06.2009, об окончании — 10.08.2010. За этот период в мире грипп стал причиной гибели 18,5 тыс. человек.

В первый постпандемический эпидсезон 2010-2011 гг. пандемический грипп А(H1N1) swl стал причиной более 70% случаев ОРВИ в мире, грипп А(H3N2) — 1-5%, грипп В — 10-20%.

Состав противогриппозных вакцин в эпидсезоне 2011-2012 гг. (как и в 2010-2011 гг.): A/California/07/2009 (H1N1) swl; A/Perth/16/2009 (H3N2); B/Brisbane/60/2008.

Пандемический вирус гриппа А(H1N1) swl резистентен к Ремантадину и Аманта-дину, но чувствителен к Тамифлю, Релензе, Ингавирину, Арбидолу и Риба-вирину .

Высоковирулентный грипп А(H5N1) птиц — возможный возбудитель очередной пандемии.

Вероятность преодоления вирусом гриппа А межвидового барьера и проникновения в человеческую популяцию с опасными последствиями резко увеличивается в период эпизоотий . Поэтому высоковирулентный вирус гриппа А(H5N1) птиц, ставший причиной современной масштабной эпизоотии среди диких и домашних птиц Старого Света и имеющий повышенную способность репродуцироваться в клетках млекопитающих, рассматривается как наиболее вероятный возбудитель очередной пандемии гриппа . Дальнейшее распространение этого вируса может иметь катастрофические последствия в случае появления у него эпидемического потенциала (способности передаваться от человека к человеку), так как, во-первых, у человечества отсутствует коллективный иммунитет к вирусам гриппа А (Н5), а во-вторых, из 563 лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей в 15 странах мира в результате заражения вирусом гриппа А(H5N1) птичьего происхождения за 2003-2011 гг. 330 умерли, т. е. летальность приближается к 60% .

В РФ случаи заболевания людей вирусом гриппа А(H5N1) птичьего происхождения не обнаружены. Однако российские исследователи продолжают регулярный мониторинг этой опасной инфекции (si vis pacem, para bellum ) и внесли заметный вклад в снижение вероятности неблагоприятного развития событий: были предсказаны основные черты развития эпизоотического процесса, прототипные вирусные штаммы депонированы в Государственную коллекцию вирусов РФ, изучены их биологические свойства (в частности, показано, что штаммы высоковирулентного вируса гриппа А(H5N1) птиц чувствительны к коммерческим противогриппозным химиопрепаратам: Ремантадину, Амантадину, Тамифлю, Релензе, Ингавирину, Арбидолу, Рибавирину), в ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России были получены патенты РФ на вакцинный штамм, разработаны отечественные ветеринарная (которая активно используется) и медицинская (которая ждет своего часа) вакцины .

Патогенез гриппа

У человека вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта, а также бокаловидные клетки (секретирующие слизь), альвеолоциты и макрофаги . Все эти клетки имеют на своей поверхности рецептор, с которым связывается вирусный гемагглютинин (рис. 1), — концевой остаток сиаловой, или N-ацетилнейраминовой, кислоты (Neu5Ac) (рис. 2), в составе полисахаридных цепочек, входящих в состав ганглиозидов и гликопротеинов. Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя способами: с помощью альфа2-3- или альфа2-6-связи (рис. 2) .

Клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, альфа2-6-сиалозиды; нижних отделов — альфа2-3-сиалозиды (рис. 3). Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея альфа2-6-специфичность, легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно выделяются в окружающую среду при речи, чихании, кашле и эффективно заражают других людей капельно-воздушным путем.

Варианты вируса гриппа А, адаптированные к птицам, имеют альфа2-3-специфичность (рис. 3). Концевые альфа2-3-сиалозиды содержатся у птиц, в основном, на поверхности эпителиальных клеток слизистой кишечника, поэтому у птиц грипп протекает в форме энтерита; вирус выделяется во внешнюю среду с фекалиями, а заражение происходит алиментарным путем. Альфа2-3-специфичность птичьих вариантов вируса гриппа А объясняет их неспособность эффективно поражать эпителий верхних отделов респираторного тракта человека и, как следствие, — передаваться капельно-воздушным путем в человеческой популяции. Вместе с тем, если высоковирулентный вирус гриппа А птиц каким-либо образом сумел вызвать продуктивную инфекцию в человеческом организме, то он будет эффективно поражать нижние отделы респираторного тракта, становясь причиной тяжелой первичной вирусной пневмонии (по данным ВОЗ, в 60% случаев — летальной).

Эпителиоциты свиней одновременно содержат и альфа2-6-, и альфа2-3-сиалозиды (рис. 3), по-этому в организме могут одновременно циркулировать и эпидемические, и птичьи варианты вируса гриппа А. Вследствие этого в свиных популяциях могут, во-первых, формироваться реассортанты человеческих и птичьих штаммов с новыми биологическими свойствами; во-вторых, селектироваться штаммы со смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью. Именно такой смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью обладают штаммы пандемического вируса гриппа А(H1N1) swl, и, как следствие, они обладают способностью распространяться капельно-воздушным путем и вызывать тяжелые пневмонии .

Инфицирование эпителиоцитов имеет следствием быстрый рост вирусной нагрузки, апоптоз, дегенерацию и некроз этого типа клеток с последующим развитием токсических и токсико-аллергические реакций. У людей характерно повреждение клеток цилиндрического эпителия трахеи и бронхов. Главным звеном в патогенезе гриппа А является поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса. При этом одним из основных механизмов влияния вируса гриппа А на сосудистую систему является образование активных форм кислорода, которые взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции. Лизосомальные ферменты дополнительно повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению гриппозной инфекции и виремии. Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции является причиной возникновения геморрагических проявлений — от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга. Циркуляторные расстройства, в свою очередь, вызывают поражения ЦНС: патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в ЦНС при гриппе .

Важным фактором патогенеза при гриппе является продукция вирусного белка PB1-F2, который вызывает апоптоз тканевых макрофагов легких и тем самым способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний (у современного пандемического варианта вируса гриппа А(H1N1) swl продукция PB1-F2, к счастью, отсутствует, что снижает — но не отменяет! — вероятность развития вторичных пневмоний, оставляя в силе опасность первичных вирусных пневмоний — см. далее) .

Клиническая картина гриппа у людей

Начало острое, с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, резкого нарастания симптомов интоксикации. Температура достигает максимальных значений (39,0-40,0 °С) в первые сутки заболевания. В этот же период нарастают признаки интоксикации: озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость. При внешнем осмотре: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы, определяется гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки, возможны точечные геморрагии на мягком небе. Цианоз вообще является важным симптомом при гриппе: следует обращать внимание не только на цианоз губ, но и на цианотичный оттенок язычка, миндалин, небных дужек на фоне яркой гиперемии слизистой ротоглотки; слизистая оболочка мягкого неба также имеет цианотичный оттенок, хорошо видна мелкая зернистость, инъекция сосудов и мелкоточечные геморрагические элементы; на задней стенке глотки — умеренная гиперплазия лимфоидной ткани.

Локализация головной боли: в лобно-височной области и в глазных яблоках (при легком надавливании на них или при их движении). Нередко определяются менингеальные знаки, которые постепенно исчезают с уменьшением интоксикации и снижением температуры тела. Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широкий: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

Поражение респираторного тракта при гриппе является ведущим: катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита наблюдаются у всех больных; кашель (сухой, мучительный, с явно выраженными раскатами и «рыками», сухие хрипы в легких), который развивается уже к концу первых суток болезни, является очень характерным для гриппа А — вследствие обычного при гриппе трахеита — и может служить дифференцирующим клиническим признаком. В пандемический (2009-2010 гг.) и постпандемический (2010-2011 гг.) периоды регистрировался длительный (8-10 сут), с явлениями бронхита, кашель, у части больных сохраняющийся в течение нескольких недель (что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс малых дыхательных путей); при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, часто — сухие рассеянные хрипы. Кроме того, в 2009-2011 гг. у части больных в первые двое суток заболевания наблюдалась диарея: у 5% среднетяжелых и 10% тяжелых больных .

Пневмония относится к числу наиболее опасных осложнений при гриппе. Различают три типа пневмоний: 1) первичная вирусная; 2) вторичная вирусно-бактериальная; 3) вторичная бактериальная (или «пневмония 14-го дня») .

Первичная вирусная пневмония развивается в первые дни заболевания (2-5 сут) и характеризуется выраженной интоксикацией, нередко — геморрагическими проявлениями (носовые кровотечения, прожилки крови в мокроте), быстрым нарастанием дыхательной недостаточности (чувство нехватки воздуха, одышка, усиление цианоза). При аускультации на вдохе определяются характерные крепитирующие хрипы. Двустороннее поражение легких и выраженная дыхательная недостаточность соответствуют острому повреждению легких (ОПЛ). Развивающийся острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) характеризуется значительной артериальной гипоксемией и диффузными альвеолярными инфильтратами. При компьютерно-томографическом исследовании характерными являются неравномерные утолщения межальвеолярных и межлобулярных перегородок («сетчатое легкое») и снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». Признаков активности бактериальной инфекции, как правило, выявить не удается. У большинства больных отмечается лейкопения, тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

При развитии вторичных пневмоний на фоне вирусной инфекции определяются признаки бактериального воздействия, подтверждаемого обнаружением в мокроте бактерий Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и др. Как правило, вторичная пневмония развивается после 5-7 сут гриппа и характеризуется повторным подъемом температуры до фебрильных значений, усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, часто с прожилками крови, рентгенологически — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, нередко с признаками деструкции и абсцедирования. Позже 10 сут пневмония имеет, как правило, бактериальную этиологию и чаще всего связана с грамотрицательной микрофлорой.

Одним из главных факторов, способствующих тяжелому течению гриппа, является сопутствующая патология. В частности, у пациентов, умерших в период двух последних эпидсезонов 2009-2011 гг., преобладали болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, метаболический синдром (ожирение), алкоголизм и табакокурение. Особую группу риска составляют беременные, у которых пневмония может развиваться стремительно, а потому они требуют особого внимания клиницистов и безотлагательной терапии.

Анализ летальных исходов показал, что у врачей амбулаторной практики постепенно пропадает настороженность в отношении пандемического гриппа А(H1N1) swl: отмечены случаи поздней госпитализации вследствие недооценки тяжести состояния больного и риска развития быстро прогрессирующей пневмонии. Все больные нуждаются в неотложной этиотропной терапии по принципу «чем раньше — тем лучше»: оптимальными являются первые 36-48 ч болезни. Применение противовирусных препаратов в указанные сроки значительно сокращает длительность и тяжесть заболевания, а также частоту осложнений. В будущих эпидсезонах необходимо извлечь уроки из предыдущего опыта.

Литература

1. Гендон Ю. З. Пандемия гриппа: можно ли с ней бороться // Вопросы вирусологии. 1998. № 1. С. 43-46.
2. Каверин Н. В., Львов Д. К. Ортомиксовирусы (Orthomyxoviridae). В кн.: Медицинская вирусология. Рук-во. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, 2008. С. 176-183.
3. Кетиладзе Б. С., Иванова Л. А., Елисеева И. Я. и др. Значение различных респираторных вирусов в развитии хронических неспецифических бронхолегочных процессов // Вопросы вирусологии. 1986. № 3. С. 310-314.
4. Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. 2000. Т. 8. № 13-14. С. 559-564.
5. Колобухина Л. В. Клиника и лечение гриппа // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16-17. С. 710-713.
6. Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. В кн.: Респираторная медицина: руководство. Ред.: академик РАМН А. Г. Чучалин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. С. 449-474.
7. Колобухина Л. В., Львов Д. К., Бурцева Е. И. Грипп. В кн.: Медицинская вирусология. Рук-во. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, 2008. С. 382-393.
8. Колобухина Л. В., Щелканов М. Ю., Меркулова Л. Н . и др. Этиотропная терапия гриппа: уроки последней пандемии // Вестник РАМН. 2011. № 5. С. 35-40.
9. Львов Д. К . Возможное значение природных биоценозов в изменчивости вируса гриппа А // Вопросы вирусологии. 1974. № 6. С. 740-744.
10. Львов Д. К. Популяционные взаимодействия в биологической системе: вирус гриппа A — дикие и домашние животные — человек; причины и последствия проникновения на территорию России высокопатогенного вируса гриппа A/H5N1 // ЖМЭИ. 2006. № 3. С. 96-100.
11. Львов Д. К. Экология вирусов. В кн.: Медицинская вирусология. Рук-во. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, 2008. С. 101-118.
12. Львов Д. К., Ильичев В. Д. Миграции птиц и перенос возбудителей инфекции. М.: Наука, 1979. 270 с.
13. и др. Изоляция 24.05.2009 и депонирование в Государственную коллекцию вирусов (ГКВ № 2452 от 24.05.2009) первого штамма А/IIV-Moscow/01/2009 (H1N1) swl, подобного свиному вирусу A (H1N1) от первого выявленного 21.05.2009 больного в г. Москве // Вопросы вирусологии. 2009. Т. 54. № 5. С. 10-14.
14. Львов Д. К., Бурцева Е. И., Прилипов А. Г. и др. Возможная связь летальной пневмонии с мутациями пандемического вируса гриппа А/H1N1 swl в рецептор-связывающем сайте субъединицы НА1 гемагглютинина // Вопросы вирусологии. 2010. Т. 55. № 4. С. 4-9.
15. Львов Д. К., Бурцева Е. И., Щелканов М. Ю., Прилипов А. Г., Колобухина Л. В., Малышев Н. А., Базарова М. В., Меркулова Л. Н., Дерябин П. Г., Кузьмичев А. Г., Федякина И. Т., Гребенникова Т. В., Усачев Е. В., Садыкова Г. К., Шевченко Е. С., Трушакова С. В., Лаврищева В. В., Альховский С. В., Самохвалов Е. И., Белякова Н. В., Иванова В. Т., Оскерко Т. А., Латышев О. Е., Беляев А. М., Беляев А. Л., Феодоритова Е. Л. Распространение нового пандемического вируса гриппа A(H1N1) v в России // Вопросы вирусологии. 2010. Т. 55. № 3. 4-9.
16. Львов Д. К., Малышев Н. А., Колобухина Л. В. и др. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом А/H1N1 swl: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2009. 18 с.
17. Львов Д. К., Федякина И. Т., Щелканов М. Ю. и др. Действие in vitro противовирусных препаратов на репродукцию высокопатогенных штаммов вируса гриппа А/Н5N1, вызвавших эпизоотию среди домашних птиц летом 2005 г. // Вопросы вирусологии. 2006. Т. 51. № 2. С. 20-22.
18. Львов Д. К., Щелканов М. Ю., Бовин Н. В. и др. Корреляция между рецепторной специфичностью штаммов пандемического вируса гриппа А(H1N1) pdm09, изолированных в 2009-2011 гг., структурой рецептор-связывающего сайта и вероятностью развития летальной первичной вирусной пневмонии // Вопросы вирусологии. 2012. № 1.
19. Львов Д. К., Яшкулов К. Б., Прилипов А. Г. и др. Обнаружение аминокислотных замен аспарагиновой кислоты на глицин и аспарагин в рецептор-связывающем сайте гемагглютинина в вариантах пандемического вируса гриппа А(H1N1) swl от больных с летальным исходом и со среднетяжелой формой заболевания // Вопросы вирусологии. 2010. Т. 55. № 3. С. 15-18.
20. Садов А. А. Эпидемический грипп. Л., 1927. 60 с.
21. Смородинцев А. А. Грипп и его профилактика. М.: Медицина, 1984. 384 с.
22. Супотницкий М. В. Пандемия «испанки» 1918-1920 гг. в контексте других гриппозных пандемий и «птичьего гриппа» // Медицинская картотека. 2006. № 11. С. 31-34; 2006. № 12. С. 15-22; 2007. № 1. С. 16-22.
23. Чучалин А. Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты) // Пульмонология. 2010. Приложение 1. С. 3-8.
24. Щелканов М. Ю., Львов Д. К. Генотипическая структура рода Influenza A virus // Вестник РАМН. 2011. № 5. С. 19-23.
25. Щелканов М. Ю., Львов Д. Н., Федякина И. Т. и др. Динамика распространения пандемического гриппа А(H1N1) swl на Дальнем Востоке в 2009 г. // Вопросы вирусологии. 2010. Т. 55. № 3. С. 10-15.
26. Щелканов М. Ю., Федякина И. Т., Прошина Е. С. и др. Таксономическая структура Orthomyxoviridae: современное состояние и ближайшие перспективы // Вестник РАМН. 2011. № 5. С. 12-19.

М. Ю. Щелканов, доктор биологических наук, доцент
Л. В. Колобухина, доктор медицинских наук, профессор
Д. К. Львов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского», Москва

1 Для сравнения: в результате военных действий за 5 лет Первой мировой войны (1914-1918 гг.) погибли 8,3 млн человек.

2 Аббревиатура «swl» относится к англ. словосочетанию «swine-like», т. е. штаммы, «подобные свиным».

3 Эпизоотия — процесс распространения инфекционного заболевания в популяциях животных.

4 Вирус гриппа А имеет геном, состоящий из 8 отдельных молекул РНК. Реассортацией называется формирование штамма, у которого источником различных генетических сегментов стали различные родительские штаммы, одновременно инфицировавшие одну и ту же клетку.

Весна и осень - самые непредсказуемые сезоны. Единственно, что ежегодно повторяется, это огромное количество людей, успевших заболеть острыми респираторными (ОРЗ) и острыми вирусными (ОРВИ) заболеваниями .

Симптомы ОРЗ

С первых дней заболевания ОРЗ у больного повышается температура, воспаляется горло, оно или покрывается белым налетом, или становится красным. Начинается кашель, сначала сухой, затем переходит в бронхит с влажным кашлем. Из носа начинает выделяться слизь, сначала прозрачная, а затем и с гноем.

Симптомы ОРВИ

• чихание, образование слизи;
• слабость и вялость больного;
• подъем температуры до 38 градусов уже на второй день болезни;
• поражение слизистой оболочки глаз и желудочно-кишечного тракта;
• кашель и насморк становятся влажными.

ОРЗ

ОРЗ - острое респираторное заболевание, с острым течением болезни, которое вызывается, как вирусами, так и бактериями.

ОРЗ у детей

ОРЗ - частые спутники детства, с кашлем, выделениями из носа, недомоганием.

ОРЗ у детей сопровождается следующими симптомами:

• насморк с чиханием;
• сухой кашель;
• боль в горле;
• головная боль;
• повышение температуры;
• плохой сон ночью;
• потеря аппетита.

При лечении ОРЗ у детей нужно обратиться к врачу-педиатру или врачу-оториноларингологу , который после тщательного обследования сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение ОРЗ.

Для выздоровления ребенка нужно обеспечить благоприятную атмосферу с чистым, прохладным воздухом, давать больному обильное питье, обеспечить полный покой и приготовить теплую одежду.

Лечение ОРЗ у детей

• во время насморка можно промывать нос ребенка аквамарисом и другими средствами;
• если у ребенка сильный кашель, то можно дать ему противокашлевые средства;
• можно давать афлубин, ремантадин для повышения защитных свойств организма;
• чаще проветривать помещение;
• кормить ребенка легкой пищей.

ОРЗ у взрослых

ОРЗ у взрослых встречается намного реже, чем у детей и имеет свои отличия. Заражение происходит воздушно-капельным путем от человека, который болен ОРЗ.

Симптомы ОРЗ у взрослых

• обильные выделения слизи из носа;
• больное горло (трудно разговаривать);
• мокрый кашель;
• температура до 38 градусов.

Если сравнивать ОРЗ и грипп, то при ОРЗ не бывает резкого повышения температуры, как при гриппе, отсутствует сильная ломота тела, не бывает сильных головных и мышечных болей, нет сухого кашля.

Профилактика ОРЗ

Профилактика ОРЗ и гриппа проводится с помощью выполнения довольно простых правил:

• по возможности старайтесь избегать большого количества людей в общественных местах;
• как можно чаще выполняйте правила гигиены, тщательно мойте руки;
• старайтесь употреблять такие иммуностимулирующие препараты, как прополис, элеутерококк, женьшень, мумие и др.;
• мажьте нос оксолиновой мазью;
• промывайте нос солевым раствором;
• ешьте больше фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов;
• чаще гуляйте на улице;
• пейте больше чистой фильтрованной воды;
• закаляйте свой организм.

Часто спрашивают: нужны ли антибиотики при ОРЗ? Это решает врач-оториноларинголог во время приема. Самолечение недопустимо!

Антибиотики принимать нельзя, при:

• болезнях вирусного характера, таких, как ОРВИ и грипп;
• высокой температуре тела;
• кашле невыясненного характера, так как кашель может быть и аллергическим;
• воспалительных процессах в организме.

ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний, вызываемых вирусами со схожими путями передачи (преимущественно воздушно-капельный, то есть по воздуху с частичками слюны) и клиническими проявлениями (кашель, повышение температуры тела, боль в горле и др.). ОРВИ — самые распространенные заболевания, они составляют около 90% всех инфекций.

Причины ОРВИ — вирусы, поражающие слизистые оболочки верхних дыхательных путей и передаваемые от больного человека здоровому с каплями слюны и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле, чихании. Вирусы также могут попадать в организм здорового человека при совместном пользовании бытовыми предметами (посудой, полотенцами). Наиболее высока вероятность заражения при тесном контакте и высокой скученности: в транспорте, образовательных учреждениях, больницах и т.д. Восприимчивость к респираторным инфекциям очень высока, но может быть снижена с помощью профилактических методов.

При ОРВИ чаще всего остро возникают насморк, боль и/или першение в горле, повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, общая слабость, разбитость, которые сохраняются в течение 3-7 дней. Часто присоединяется кашель, как правило, сухой или с отделением небольшого количества мокроты. Иногда мокрота может приобретать зеленоватый цвет, но это не обязательно свидетельствует о развитии осложнений. Следует помнить, что кашель может сохраняться в течение 2 недель после выздоровления и не считается тревожным признаком, если все остальные симптомы ОРВИ исчезли.

Осложнения ОРВИ возникают не часто, типичные осложнения — пневмония, воспаления придаточных пазух носа (синуситы, гайморит и др.).

Грипп

Грипп также относится к группе ОРВИ, однако из-за склонности гриппа к распространению с развитием эпидемий его выделяют отдельно. Кроме того, грипп сопровождается более выраженными клиническими проявлениями, и при нем выше риск осложнений. Существует подвид вируса гриппа H5N1, передающийся от больных птиц (уток, кур) человеку («птичий» грипп) или свиней («свиной» грипп).

Для гриппа характерно острое начало с повышения температуры до 38-40 °С, сопровождающейся болями и «ломотой» в мышцах, головной болью, ознобом, разбитостью, общей слабостью, плохим аппетитом. Затем присоединяются боль и першение в горле, сухой кашель. Насморк для гриппа не характерен, что отличает его от других ОРВИ («сухой катар»). Температура тела нормализуется на 3-5 день заболевания.

К осложнениям гриппа , помимо пневмонии , относят воспаление придаточных пазух носа, среднего уха (особенно у детей), респираторный дистресс-синдром (отек легких), менингит . Наиболее опасен грипп для маленьких детей, стариков, а также для больных ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и людей с ослабленным иммунитетом.

При ОРВИ и гриппе нужно быть внимательным при повторном повышении температуры тела и ухудшении самочувствия — это говорит о развитии осложнений либо о наличии другого заболевания. «Тревожные признаки», при появлении которых нужно обязательно обратиться к врачу:

Сохранение повышенной температуры тела (более 37,5 °C) более 7 дней, а также ее повторное повышение;

• усиление головной боли;
• рвота;
• сонливость либо спутанность сознания;
• ригидность затылочных мышц (невозможность согнуть голову так, чтобы подбородком коснуться груди);
• одышка (затрудненное дыхание);
• боль в груди;
• кровянистый характер мокроты;
• любая сыпь на кожных покровах;
• непереносимость яркого света.

Диагноз ОРВИ и/или гриппа чаще всего не вызывает сомнений и основан на характерной клинической картине. Для выявления осложнений ОРВИ могут потребоваться общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки или придаточных пазух носа, иногда бактериологический анализ мокроты.

Лечение гриппа и ОРВИ

• Соблюдайте домашний режим. Если в квартире, кроме Вас, есть кто-то еще, носите медицинскую маску, которую меняйте каждые 2 часа.
• Пейте больше теплой жидкости (до 2 л в день) — это позволит избежать обезвоживания в условиях высокой температуры тела и улучшит выведение токсинов из организма.
• При повышении температуры тела выше 38,5 °С, либо если Вы плохо переносите высокую температуру, принимайте жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота). Помните, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) категорически противопоказана детям младше 16 лет!!!
• Для облегчения симптомов ОРВИ можно использовать комплексные препараты, содержащие помимо жаропонижающего средства противокашлевые, противоаллергические компоненты, а также витамины. Внимательно читайте инструкции по применению!
• Для облегчения кашля можно принимать всевозможные травяные настои или отхаркивающие препараты, однако на продолжительность заболевания эти средства не влияют.
• Для воздействия на возбудителей применяют интерфероны (основной фактор противовирусной защиты в организме) и стимуляторы образования интерферонов; осельтамивир или занамивир (эффективны только при гриппе); противогриппозный иммуноглобулин вводят ослабленным людям, а также больным тяжелыми формами гриппа. Прежде, чем принимать эти препараты посоветуйтесь с врачом!
• Антибиотики для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа не применяют , поскольку они не влияют на вирусы.

Профилактика. Нужна ли вакцинация от гриппа?

Вакцинация — самая важная мера профилактики от гриппа. Ее проводят намного раньше ожидаемой эпидемии, обычно в октябре-ноябре. Срок защитного действия вакцины — один год, поэтому ее необходимо повторять ежегодно. Противопоказаний к современным вакцинам практически нет. Вакцинация показана следующим группам населения (однако перед ее проведением нужно проконсультироваться с Вашим лечащим врачом):

• Детям дошкольного и школьного возрастов;
• лицам пожилого возраста (старше 65 лет);
• лицам с высокой вероятностью заражения (воинские контингенты, медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, образовательных учреждений);
• пациентам, часто болеющим ОРВИ;
• пациентам с хроническими бронхолегочными заболеваниями (особенно с хронической обструктивной болезнью легких);
• пациентам с хронической сердечной недостаточностью , хроническими заболеваниями почек;
• пациентам с ослабленным иммунитетом (с сахарным диабетом , ВИЧ-инфекцией, удаленной селезенкой или получающим глюкокортикоиды и цитостатики).

В период эпидемии гриппа вводить вакцину уже поздно. В этом случае важно чаще мыть руки с мылом и проветривать помещение, носить медицинские маски в общественном транспорте, возможно применение римантадина, а также оксолиновой мази в нос.

Закаливающие процедуры (полоскание полости рта и носа холодной водой, хождение босиком по холодному полу, холодные обтирания, обливания и пр.) имеют значение, если они проводятся длительно и систематически. Не следует начинать закаливание, если человек болен или находится в стадии выздоровления.

• Цели лечения

  Цель лечения – своевременное начало этиотропной терапии (в первые часы заболевания), патогенетической терапии (в первые двое суток от начала заболевания), устранение интоксикации, профилактика бактериальных осложнений, повышение иммунологической реактивности организма, профилактика осложнений со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Лечение легких и неосложненных среднетяжелых форм гриппа проводят амбулаторно (в домашних условиях).

Госпитализация в инфекционный стационар проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

• Показания для госпитализации
  • Клинические показания для госпитализации.
    • Тяжелое течение гриппа.
    • Развитие неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия, острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность).
    • Наличие осложнений.
    • Больные со средней степенью тяжести при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
  • Эпидемиологические показания для госпитализации.
    • Больные из организованных и закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
    • Больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители удаленных и труднодоступных районов).

• Методы лечения
  • Немедикаментозное лечение
    • Режим. Постельный режим показан в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, через три дня – общий режим.
    • Диета. Механически и химически щадящая. В первые дни болезни - рацион преимущественно молочно-растительный, по мере выздоровления рацион расширяют, повышая его энергетическую ценность. Прием жидкости до 1500-2000 мл, дробно, небольшими порциями. Жидкость должна содержать витамины С и Р (5 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай (лучше зеленый), клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и из черноплодной рябины). Диета должна содержать продукты, богатые витаминами, с достаточным количеством белка.
    • Физиотерапия. Физиотерапевтические методы лечения заключаются в проведении аэрозольной терапии (теплые, влажные ингаляции с бронхорасширяющими прописями).
  • Медикаментозное лечение Этиотропная терапия. Заключается в назначении противовирусных препаратов.
    • Препарат выбора – Арбидол ( арбидол по 0,05 мг) назначается детям 2-6 лет по 1 таблетке 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней;
      арбидол по 0,1 г назначается детям 6-12 лет по 1 таблетке 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней,
      детям старше 12 лет и взрослым по 2 таблетки 3-4 раза в сутки перед едой в течение 3-5 дней или
    • Ингавирин - для взрослых (у детей и подростков до 18 лет не применяется) по 1 капсуле в день в течение 5-7 дней.
    • Ремантадин ( Ремантадин) взрослым и детям старше 14 лет в первый день по 100 мг 3 раза в день, на 2-й и 3-й день – по 100 мг 2 раза в день, после еды, запивая достаточным количеством жидкости или
    • Ремантадин ( Орвирем) в виде сиропа детям 1-3 в 1-й день – 10 мл (2 чайные ложки) сиропа (20 мг) 3 раза в день, 2-3-й дни – по 10 мл 2 раза/день, 4-й день – 10 мл 1 раз в день; детям 3-7- лет в 1-й день 15 мл (30 мг) 3 раза в день, 2-3-й дни – по 15 мл 2 раза/день, 4-й день – 15 мл 1 раз день, детям 7-14 лет суточная доза до 150 мг/день или
    • Озельтамивир ( Тамифлю) внутрь для взрослых по 1-2 капсуле, детям старше 12 лет – по 1 капсуле каждые 12 часов в течение 5 дней.
    • Занамивир. Применяют в виде ингаляций через рот с использованием дискхалера по 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
    • Тилорон ( Амиксин) по 0,125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение первых двух дней, затем по 0,125 г через 48 ч в течение недели (не более 6 таб на курс лечения), детям старше 7 лет – по 0,06 г в первые два дня, затем по 0,06 г через 48 час (всего 3-4 таб) или
    Индукторы интерферона.
    • Препараты альфа-интерферона:
      • Интерферон альфа-2b ( Гриппферон) капли в нос в каждый носовой ход детям от 0 до 1 года по 1 капле 5 раз в день, от 1 до 3 лет по 2 капли 3-4 раза в день, от 3 до 14 лет по 2 капли 4-5 раз в день, взрослым по 3 капли 5-6 раз в день; или
      • Интерферон альфа ( Человеческий лейкоцитарный интерферон с низкой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ)) по 3-5 капель в носовые ходы 4-6 раз в сутки или в виде ингаляций 2 раза в день (в течение 2-3 дней) при появлении первых симптомов гриппа;
      • Интерферон альфа-2 в свечах : Виферон-1 применяется для лечения новорожденных и детей в возрасте до 7 лет, Виферон-2 применяется для лечения взрослых - по 1 ректальной свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.
    • Индукторы эндогенного интерферона.
      • Криданимод ( Неовир) назначают на ранних стадиях заболевания внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора (250 мг) от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 ч в зависимости от тяжести заболевания; или
      • Циклоферон при неосложненном гриппе: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, во 2, 4 и 6-й дни - по 2 таблетки 1 раз в день перед едой (всего на курс 10 таблеток). Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа применяется Циклоферон раствор для инъекций , вводят по 2 ампулы 12,5% циклоферона внутримышечно (4 мл) в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22-й дни лечения.
    Патогенетическая терапия.
    • Антигеморрагическая терапия:
      • Аскорбиновая кислота ( Аскорбиновая кислота шипучие таблетки или Аскорбиновая кислота в порошках) до 1000 мг/сут;
      • Рутозид ( Рутин) по 1 таб 3 раза в день;
      • Кальция глюконат ( кальция глюконат) по 2-6 таб 2-3 раза в день.
      • При носовых кровотечениях проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа.
      • Менадиона натрия бисульфит ( Викасол) внутримышечно по 1 мл в течение 3-4 дней дополнительно с гемостатической целью.
    • Десенсибилизирующие средства:
      • Мебгидролин ( Диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или
      • Клемастин ( Тавегил) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб, детям в возрасте 6-12 лет по 1/2 таб.; или
      • Хлоропирамин ( Супрастин) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по 1/2 таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям т 1 до 12 мес по 1/4 таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или
      • Ципрогептадин (Перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или
      • Эбастин ( Кестин) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по 1/2 таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или
      • Лоратадин ( Кларитин таблетки) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или в виде сиропа ( Кларитин сироп) по 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или 1/2 таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.
    • Противокашлевые средства и отхаркивающие:
      • Бромгексин ( Бромгексин таблетки или Бромгексин драже) по 8-16 мг 2-3 раза в день; или
      • Амброксол ( Лазолван таблетки , Амброгексал таблетки , Амбросан таблетки , Халиксол таблетки) взрослым по 1 таб 3 раза в день, детям до 12 лет по 1/2 таб 3 раза в день, или
      • Лазолван сироп , Амброгексал сироп , Халиксол сироп по 4 мл 3 раза в день, сироп детям до 2-х лет по 2,5 мл, старше 5 лет по 5 мл 2-3 раза в день, взрослым в первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза в день; или
      • Пренокдиазин ( Либексин) - по 1 таб 2-3 раза в день; или
      • Коделак по 1 таб 2-3 раза в день или Коделак Фито сироп внутрь детям от 2 до 5 лет - по 5 мл в сутки, детям от 5 до 8 лет - по 10 мл в сутки, детям от 8 до 12 лет - по 10-15 мл в сутки, детям от 12 до 15 лет и взрослым - по 15-20 мл в сутки; или
      • « Таблетки от кашля » внутрь по 1 таб 2-3 раза в день, или
      • Ацетилцистеин ( АЦЦ 100) по 1 пакетику на стакан горячей воды или 1 шипучей таблетке, растворенной в 100 мл воды, от 2 до 5 лет по 100 мг 2-3 раза в сутки, до 2-х лет по 50 мг 2-3 раза в сутки, АЦЦ 200 таб. или АЦЦ 200 гранулят взрослым и подросткам старше 14 лет по 200 мг 3 раза в сутки, детям от 6 до 14 лет по 200 мг 2 раза в сутки или АЦЦ лонг 600 мг 1 раз в сутки.
    • Сосудосуживающие капли (спреи) в нос.
      • Нафазолин ( Санорин в виде эмульсии или санорин 0,1% раствор, или нафтизин 0,05% раствор детям или нафтизин 0,1% раствор взрослым), или
      • спреи растворов оксиметазолина гидрохлорида 0,05% ( «Назол» ; или «Називин» в возрастных дозировках), или
      • ксилометазолина гидрохлорида 0,1% - 10,0 мл: Галазолин ; или «Длянос» ; или «Ксимелин» ; или «Отривин») 2-3 раза в день. Длительность непрерывного (2-3 раза в день) введения сосудосуживающих капель не должна превышать 3-5 дней. При необходимости более длительного применения сосудосуживающих капель (спреев) после каждого курса делают перерыв, заменяя сосудосуживающие капли на физиологический раствор "Аква-Марис" в виде капель детям до 1 года по 2 капли в каждую ноздрю 4 раза в день, или «Аква-Марис» в виде спрея детям с года до 7 по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 раза в день, с 7 до 16 лет 4-6 раз в день по 2 впрыскивания, взрослым 4-8 раз в день по 2-3 впрыскивания и/или масляные капли «Пиносол» по 1-2 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день.
    • Антипиретики и анальгетики: Нестероидные противовоспалительные препараты: Колдрекс , или Ацетилсалициловая кислота ( упсарин Упса или упсарин Упса с витамином С); или Парацетамол ( Панадол по 1 таблетке 2-3 раза в день, детям – Панадол в виде сиропа; или «Калпол» в виде сиропа); или Ибупрофен «Нурофен» в виде сиропа по схеме в зависимости от возраста.
    • Комбинированные патогенетические средства.
      • «Антигриппин» по 1 порошку 3 раза в день в течение 3-4 дней;
      • «Антигриппин-Анви» применяется у детей старше 12 лет; или
      • «Терафлю» по 1 пакетику на стакан горячей воды 2-3 раза в сутки.
    • Гомеопатические средства.
      • Оциллококцинум в гранулах в начальной стадии заболевания 1 доза однократно, при необходимости повторить 2-3 раза с интервалом в 6 часов, выраженная стадия заболевания – 1 доза утром и вечером в течение 1-3 дней или
      • Афлубин капли детям до 1 года по 1 капле, детям 1-12 лет – 5 капель, взрослым и подросткам – 10 капель 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.
    Витаминотерапия. Заключается в назначении комплексных витаминных препаратов: Адаптогены растительного происхождения. При астеническом синдроме в период реконвалесценции назначаются растительные адаптогены:
    • Настойка аралии, или
    • Китайского лимонника, или
    • Настойка элеутерококка по 1 капле на год жизни (до 30 капель) 3 раза в день за 30 мин до еды.
    Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия) назначают лицам пожилого возраста, страдающим сопутствующими хроническими заболеваниями, больным с иммунодефицитом, при осложненном течении гриппа.
    

    Выделенный возбудитель	Антибиотики I очереди	Антибиотики II очереди (альтернативные)
    Str.pneumonie	Бензилпенициллин , Амоксициллин , Оксациллин	Цефалоспорины III поколения, Макролиды , Фторхинолоны , Линкомицин , Ампиокс , Ко-тримоксазол
    Str.pyogenes	Бензилпенициллин , Оксациллин
    Staph.aureus: - чувствительные к бензилпенициллину; - устойчивые к бензилпенициллину; Метициллинрезистентные	Бензилпенициллин Объем проводимой терапии зависит от степени тяжести гриппа и наличия осложнений. При легкой и среднетяжелой форме заболевания при отсутствии осложнений назначается постельный режим, обильное питье (до 1-1,5 л в сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р, механически и химически щадящая диета , один из противовирусных препаратов, симптоматические средства и комплексные витамины. При тяжелом течении медикаментозное лечение включает в себя следующее: Этиотропная терапия. Противовирусная терапия или при тяжелых формах гриппа, сопровождающихся бронхиолитом и пневмонией, применяют рибавирин внутрь после еды взрослым по 0,2 г 3-4 раза в день, детям по 10 мг/(кг*сут) в 4 приема курсом 3-5 дней. Пациентам, находящимся на ИВЛ, рибавирин вводят ингаляционно через небулайзер в дозе 20 мг/(кг*сут) (6,0 г в 300 мл стерильной воды) в течение 2 ч 2 раза в сутки курсом 3-5 дней. Иммуноглобулины. При выраженном токсикозе всем больным с тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации вводят противогриппозный донорский гамма-глобулин внутримышечно взрослым по 3-6 мл, детям - от 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1 мл (1 доза) 1 раз в день в течение 3 дней или иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных и антистафилококковых антител вводят по 25-50 мл вместе с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5 внутривенно капельно (не более 20 капель в 1 мин) через каждые 1-2 дня. Ингибиторы протеаз. Гордокс 100 000 ЕД в ампулах по 10 мл вводят внутривенно в начальной дозе 500 000 ЕД медленно со скоростью 50 000 ЕД/ч или по 100 000 ЕД каждые 2-3 ч, по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до 300 000-500 000 ЕД/сут. Для предупреждения аллергических реакций определяют индивидуальную чувствительность к препарату (0,2 мл внутрикожно) или Контрикал в сухом виде во флаконах по 10 000 ЕД растворяют в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно (медленно). Разовые дозы 10 000-20 000 ЕД. Для предупреждения аллергических реакций растворы контрикала вводят на фоне противогистаминных препаратов. Контрикал ( трасилол 10 000-20 000 ЕД) в сочетании с гепарином 5000 ЕД одномоментно, затем по 500-1000 ЕД каждый час под контролем свертываемости крови; свежезамороженная плазма, согретая до 37° С (в первый день - внутривенно струйно 600-800 мл, затем по 300-400 мл каждые 6-8 ч, в последующие дни - 400-800 мл в сутки. При каждой трансфузии для активации антитромбина-III следует вводить 2500 ЕД гепарина на 400 мл плазмы; антиагреганты - курантил по 100-300 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 0,25 г 1 раз в день. В фазе гипокоагуляции проводят внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы, назначают ингибиторы протеолиза. Гепарин и антиагреганты отменяют. Дыхательные аналептики. С целью нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения: сульфокамфокаин 10% по 2 мл подкожно или внутримышечно, 2-3 раза в день; кордиамин по 2-4 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии. Сердечные гликозиды. Назначаются в случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита) – коргликон 0,06% до 1 мл; строфантин 0,05% до 1 мл внутривенно капельно в небольших дозах. Седативные препараты. При появлении судорог, психомоторном возбуждении внутримышечно «литическая смесь» - по 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 % раствор димедрола, 1 % раствор промедола или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно медленно. При развитии пневмонии помимо комплексного этиопатогенетического лечения гриппа этим больным с момента установления диагноза пневмонии назначается рациональная антибактериальная терапия на основании анамнестических данных, клинико-рентгенологической картины и вероятной природы воспаления, поскольку бактериологическое исследование дает отсроченные и порой неопределенные результаты. Правила выписки Переболевших гриппом выписывают после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Срок временной нетрудоспособности при легкой форме гриппа составляет не менее 6 дней, для перенесших формы средней тяжести – не менее 8, для перенесших тяжелые формы – не менее 10-12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 сут. Диспансеризация За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты) подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 месяцев после болезни. Критерии эффективности лечения. Критерием эффективности проводимой терапии является исчезновение симптоматики заболевания. Продолжительность лихорадки при гриппе более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений.

Клиника, диагностика, лечение ОРВИ и гриппа

Шахмарданов М.З.

Определение

Грипп/инфлюэнца - острая высококонтагиозная респираторная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами типа А, В и С.

Склонна к эпидемическому распространению, поражает все возрастные группы в различных географических условиях.

Характеризуется коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением, наличием катарального и интоксикационного синдромов с преимущественным поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с признаками дыхательной недостаточности, отека легких и мозга, сосудистого коллапса, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений.

Этиология

Возбудитель - оболочечный РНК-вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описанные типы: А, В и С. Вирусы типа А широко распространены, поражают людей, млекопитающих и птиц. Вирусы типа В и С выделяются только у людей.

Вирус гриппа сложноорганизованный. Его структура включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются «шипы», образованные 2-мя белками, необходимыми для репликации вируса: гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NA). В оболочке вируса А имеется также ионный канал М2.

Принадлежность вируса гриппа к роду А, В или С определяют антигенные (А/Г) свойства внутренних белков вириона (М1 и NP).

Деление вирусов гриппа А и В проводится согласно подтипам поверхностных белков НА и NA.

Вирус гриппа А

В соответствии с А/Г специфичностью НА и NA известно18 подтипов НА и 11 подтипов NA.

Механизмы изменчивости

Антигенный дрейф - точечные мутации в гене в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости.

Антигенный шифт - полная замена НА и/или NA в результате реассортации генов при коинфекции в организме чувствительного хозяина. Наиболее важный в эпидемиологическом аспекте механизм.

N . B . Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа А приводит к быстрому развитию пандемии с увеличением числа тяжелых форм заболевания и количества летальных исходов.

Вирусы типа В и С

Вирус гриппа В встречается преимущественно у людей, делится на 5 подтипов. Его изменчивость носит постепенный и медленный характер, ограничиваясь антигенным дрейфом. Выделяются генетические линии: Yamagata и Victoria.

По степени вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболеваемость часто носят локальный характер, нередко вспышки возникают у школьников.

Вирус гриппа С поражает преимущественно людей. Характерна значительно большая стабильность как А/Г, так и биологических свойств. Геном вируса С представлен 7 фрагментами, кодирующими 9 белков. Функции НА и NA выполняет один универсальный поверхностный гликопротеид HEF (haemagglutinin-esterase fusion).

Источники инфекции, механизмы и пути передачи

Источники инфекции:

* больной человек в остром периоде заболевания, в т.ч. легкой или бессимптомной формой;

* реже - реконвалесценты, выделяющие вирус в течение 2-х недель от начала заболевания;

* возможно инфицирование людей от животных или птиц.

Механизм передачи аспирационный. Реализуется воздушно-капельным путем, реже - воздушно-пылевым.

В 2009 году развилась пандемия гриппа, вызванная новым подтипом A(H1N1) Калифорния, ранее не встречавшейся в человеческой популяции и поначалу названный «свиным». Сейчас обозначен как вирус А(H1N1)pdm09. Филогенетический анализ позволил установить происхождение тройного реассортанта вируса А(H1N1)pdm09 из вирусов H1N1, H1N2, H3N2 птиц, свиней и человека.

Сравнительная характеристика пандемии и сезонной эпидемии гриппа

Пандемия:

* как правило, вызывается новым вариантом вируса, появившегося в результате антигенного шифта, к которому в популяции не сформировался иммунитет;

* поражение до 30% населения;

* увеличение частоты тяжелых и осложненных форм;

* ощущается нехватка вакцин;

* наличие резистентных штаммов вируса к противовирусным средствам;

* повышение летальности в 3-7 раз;

* высокая частота регистрации первичных вирусных пневмоний, протекающих тяжело;

* тяжелое течение заболевания во всех возрастных группах;

* развитие пандемии в любой сезон;

* имеет 2 и более волны предшественника;

* быстро распространяется по всему миру.

Сезонная эпидемия:

* сезонные штаммы, имеющие точечную мутацию в собственном геноме (антигенный дрейф);

* в популяции иммунитет сформирован;

* поражение около 10% населения;

* заболевание обычно длиться от 1 до 2 недель;

* достаточное количество вакцины - проводится сезонная специфическая профилактика;

* возможен выбор противовирусных препаратов;

* обычные показатели летальности;

* пневмонии чаще бактериальной природы;

* обычно протекает в среднетяжелой форме, тяжелое течение наблюдается у иммунокомпрометированных лиц, детей и людей пожилого возраста;

* характерна сезонность - зима;

* имеет 1 волну заболевания;

* сезонное распространение по странам с умеренной скоростью.

Эпидсезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в РФ 2017-2018 гг.

1. Эпидемический подъем заболеваемости начался на 6 неделе 2018 г. (с 05.02.2018 г по 11.02.2018 г.):

* структура вирусов: тип В составил 42,3%, А/N3H2 - 30,7%, А/H1N1pdm09 - 25%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 29,4%.

2.Пик эпидемии - 12 неделя 2018 г. (19.03.18 -25.03.18):

* структура вирусов: тип В - 22%, А/N3H2 - 14%, А/H1N1pdm09 - 25,5%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 67,8%.

3. Продолжительность эпидемии гриппа по стране составила в среднем 12 недель.

4.За период эпидемического подъема заболеваемости 2017/2018 г. в РФ гриппом и ОРВИ переболело 10,4% населения.

5. Тяжелая острая респираторная инфекция (ТОРИ) в сезоне 2017/2018 ассоциировалась: с вирусом гриппа подтипа A/H3N2 - 51%, подтипа B - 33,3%, А/H1N1pdm09 -15,8%.

Группы риска

По тяжелому течению гриппа и появлению осложнений:

* беременные женщины, особенно в III триместре беременности;

* дети до 2-х лет;

* пациенты, имеющие хронические болезни органов дыхания.

По отягчающим обстоятельствам при летальности:

* заболевания эндокринной системы - 10,2%;

* ожирение - 6,9%;

* иммунодефицитные состояния, болезни крови и онкология - 9,6%;

* заболевания сердечно-сосудистой системы - 6,4%;

* беременность - 4,5%;

* гепатиты, панкреатиты, болезни почек - 8,3%;

* хронические болезни легких - 3,5%.

Эпидемическое значение птичьего гриппа (ПГ)

ПГ - зоонозная инфекция. Источник - больные дикие и домашние птицы, иногда человек.

Эпидемический потенциал может иметь любой из регистрируемых субтипов, но наибольший интерес представляют вирусы H1N5 и H7N9. Именно с ними ассоциируется тяжелое течение заболевания и возможная передача инфекции от человека к человеку. В ряде стран продолжают регистрировать новые случаи заболевания и смерти, вызванные новыми субтипами ПГ: H6N1, H7N9 и H10N8.

Патогенез гриппа

Внедрение вируса

Адгезия вируса: связывание НА вируса с сиаловой кислотой на эпителии респираторного тракта.

Проникновение вируса внутрь клетки: инвазия под действием NA;репликация вируса в клетке;перемещение на поверхность клетки.

Высвобождение вирусных частиц: разрушение NA мостика между вирусом и сиаловой кислотой эпителиальных клеток.

Повторение цикла: инфицирование следующих свободных клеток;гибель и десквамация клеток.

Адгезивные и вирулентные свойства вирусов

* Способность НА вирусов различного происхождения связываться с сиаловыми кислотами эпителия респираторного тракта определяет их инвазивные возможности и, соответственно, масштабы распространения инфекции.

* НА вируса гриппа, птичьего происхождения тропен к связыванию с птичьим типом рецептора а ́-2,3-сиалигалактозой. Человеческий тип рецептора (а ́-2,6-сиалигалактоза) неспецифичен или мало специфичен для него. Поэтому количество заболевающих людей птичьим гриппом значительно ниже числа болеющих сезонным гриппом.

* Низкая способность передачи вируса ПГ сочетается с его высокой вирулентностью.

* Высокая способность к передаче у сезонных штаммов сочетается с их наименьшей вирулентностью.

* Одна из существенных особенностей вируса пандемического гриппа - способность к репликации не только в эпителиоцитах верхних дыхательных путях, но и в клетках бронхиол и альвеол. Этим объясняется возможность развития бронхиолита, альвеолита и тяжелой вирусной пневмонии с возникновением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Основные этапы патогенеза гриппа

* Проникновение вируса через верхние дыхательные пути.

* Репродукция в эпителии респираторного тракта, выработка интерферона клетками эпителия.

* Проникновение через поверхностные отделы слизистой респираторного тракта в кровь. Развитие вирусемии/виремии и токсемии, проводящих к поражению микроциркуляторного русла сердечно-сосудистой системы.

* Развитие нейротоксического синдрома, приводящего к транзиторному вторичному иммунодефициту.

* Активация условно-патогенной флоры с развитием бактериальных осложнений.

Классификация

По течению:

* типичное/манифестное;

* атипичное бессимптомное/стертое.

По тяжести: легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая/гипертоксическая степени.

По характеру течения:

* неосложненное.

* осложненное: специфические осложнения, осложнения вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний.

Клинические проявления

Синдром интоксикации: озноб, головная боль, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия, высокая лихорадка с t тела до 38,5-40 °С.

Катарально-респираторный синдром: кашель, отдышка, боль в горле, фарингит, ринит без ринореи, гиперемия зева.

Геморрагический синдром при тяжелом течении: носовые кровотечения, петехии на коже и слизистых оболочках.

Внешние изменения у больного типичны: гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит.

Осложнения гриппа

Первичные осложнения, вызванные действием вируса

Поражение легких

Обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей. Клинически проявляется присоединением дыхательной недостаточности (ДН) и возможным развитием ОРДС.

ОРДС

Обусловлен повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, который завершается интерстициальным фиброзом тканей. Проявляется токсическим геморрагическим отеком легких и прогрессирующей острой ДН.

Токсический геморрагический отек легких

На фоне выраженной интоксикации проявляется одышкой, цианозом, расстройствами дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой ДН.

Ложный круп

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Обусловлена:

* в случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких, обструкцией бронхиального дерева;

* редукцией функционирующих участков легких (альвеол, коллапс);

* нарушением в системе сурфактанта;

* несоответствием между вентиляцией и перфузией;

* ларингоспазмом.

ОДН проявляется выраженной одышкой, акроцианозом/цианозом, потливостью, тахикардией, гемодинамическими расстройствами, нарушением ритма дыхания и нервно-психического статуса.

Острая циркуляторная недостаточность - предвестник инфекционно-токсического шока (ИТШ)

За счет действия вирусно-бактериальных токсинов нарушается регуляция периферического кровообращения, что приводит к развитию гипоксии/ацидозу, а также ухудшению микроциркуляции в тканях и жизненно-важных органах (мозг, сердце).

Проявляется ↓ АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга и полиорганной недостаточностью.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)

Развивается интоксикация, выраженные расстройства гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышается внутричерепное давление.

Проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью. Возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания и комы.

Отек головного мозга

Обусловлен гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией.

Проявляется выраженной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками, застойными явлениями на глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием ОДН (угнетение дыхательного центра).

Острая иммуносупрессия

Актуально для беременных, детей грудного и раннего возраста, пожилых людей и иммунокомпрометированных лиц.

Обусловлена физиологической иммуносупрессией в группах риска и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.

Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты.

Сердечнососудистые осложнения: миокардит и др.

Вторичные осложнения: обусловлены присоединением бактериальной (как типичной, так и атипичной) и грибковой флоры с поражением различных органов, вплоть до развития септического шока.

ГРИПП И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологическая иммуносупрессия

Развивается для защиты тканей плода от иммунной системы матери.

Доказательства:

* слабая реакция на туберкулиновый тест;

* ↓ бактерицидной активности плазмы крови;

* ремиссия аутоиммунных заболеваний.

* подавление Т-клеточного ответа (Th1, Th17, Т-киллеры), снижение функциональной активности NK/NKT-клеток при наличии в организме возбудителя инфекционного заболевания;

Факторы, способствующие развитию иммуносупрессии беременных:

* повышение уровней: прогестерона, бетта2-микроглобулиина, альфа-фетопротеина;

* изменение общего гормонального фона.

Физиологическая гипоксия

Прогрессивно усиливается во 2-м и 3-м триместрах беременности за счет интенсивного роста плода и сдавления диафрагмы, снижая экскурсию легких.

Грипп усугубляет гипоксию

При тяжелом течении и развитии респираторных осложнений гриппа, снижается функция легких, что ведет к продукции высокого уровня деструктивных активных форм кислорода (свободные радикалы).

Свободные радикалы (СР) понижают способность легких и плаценты к транспорту кислорода.

СР индуцируют транскрипционные факторы, регулирующие активность генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов → развивается генерализованная воспалительная реакция (происходит «цитокиновый шторм»).

Особенности патогенеза гриппа у беременных

Ключевые особенности течения инфекции

* Высокий риск генерализации инфекции и развития вторичных бактериальных осложнений на фоне физиологической иммуносупрессии.

* Высокая потребность в кислороде, повышенная чувствительность к гипоксии.

* Риск развития вирус-ассоциированных осложнений беременности, которые на ранних сроках могут проявиться в виде патологии плода, в 2-м и 3-м триместрах - преждевременной потерей плода.

Грипп и родоразрешение

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим количеством осложнений:

* утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений;

* развитие и прогрессирование ДН;

* акушерские кровотечения;

* интранатальная гибель плода;

* послеродовые гнойно-септические осложнения.

Грипп и синдром потери плода

Наиболее частое и грозное осложнение гриппа: самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды.

Причины:

* эмбриотоксическое действие вируса;

* нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии;

При осложненном течении гриппа, частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20-25%, преждевременных родов -16,5%.

Осложнения беременности при гриппе

На ранних сроках - ретрохориальная гематома

Причины: повышение ломкости сосудов стенки хориона, но при этом внешних проявлений геморрагического синдрома может не быть.

На поздних сроках и тяжелом течении заболевания может развиться преэклампсия и эмболия легких.

Грипп и патология плода

Наибольшая опасность на сроках до 12 недель.

Статически значимая связь с гриппом установлена для дефектов:

* расщелина губы с или без волчьей пасти;

* дефекты нервной трубки;

* врожденные пороки сердца.

Возможная связь установлена между гриппом, перенесенным матерью и развитием у ребенка лейкемии, аутизма, шизофрении, болезни Паркинсона, неврологических заболеваний и метаболических расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ДД) ГРИППА

При ДД гриппоподобных заболеваний учитывают:

* интенсивность и продолжительность симптомов интоксикации;

* отсутствие/наличие и особенности проявлений при заболеваниях: ларингита, фарингита, трахеита, ринита, склерита, конъюнктивита, лимфаденопатии и гепатомегалии.

Алгоритм диагностики гриппоподобных заболеваний

Лихорадка, интоксикация (слабость головная боль), катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель) встречаются при ряде других респираторных инфекций.

Протекают с высокой температурой тела (t ˃ 38,5°С)

Грипп

Выраженная интоксикация (слабость, головная боль) и катаральные явления, фебрильная температура тела, гиперемия и одутловатость лица, склерит, сухой конъюнктивит и ринит, яркая гиперемия зева, боли при движениях в глазных яблоках, сухой кашель с болями за грудиной, ломота в мышцах и суставах.

Аденовирусная инфекция

Фебрильная температура тела, катаральные симптомы менее выражены, зев отечный и зернистый, обильные выделения из носа, конъюнктивит, тонзиллит, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, боли в животе (за счет мезаденита), учащение стула, гепатомегалия.

Выраженная лихорадка, умеренная интоксикация, ринит, фарингит, сухой кашель с приступами удушья, астматический синдром (чаще у детей раннего возраста).

Протекают с незначительным повышение температура тела (t ˂37,5°С)

Парагрипп

Умеренная интоксикация, катаральный синдром затрагивает преимущественно гортань и голосовые связки, ларингит, осиплость и огрубение голоса, возможна афония, сухой лающий кашель.

Риновирусная инфекция

Умеренная интоксикация, ринит, обильные выделения слизи из носа, мацерация кожи вокруг ноздрей, ухудшение обоняния,

Респираторно-синцитиальная инфекция

Может протекать с невыраженными проявлениями интоксикации, ринит, приступообразный сухой кашель, одышка, цианоз губ. Наиболее тяжело болеют дети младшего возраста.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определяются маркеры вирусов в биологических средах больного

* РНК вируса гриппа в носоглоточных смывах, слюне и крови;

*А/Г вируса в смывах из носо- и ротоглотки иммунофлюоресцентным методом и иммуноферментным анализом (ИФА);

* А/Т к вирусу гриппа в периферической крови (РТГА).

ТЕРАПИЯ ГРИППА

Основные принципы

Главные задачи стартовой терапии

* Блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии, снижение вероятной диссеминации вирусной инфекции и развития осложнений;

* Подавление развития «цитокинового шторма», провоспалительных реакций и ограничение очага инфекции;

* Уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих изменчивости вируса и проявлению его патогенности.

N . B . Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позволяет предупредить развитие осложнений гриппа.

Приоритеты стартовой терапии

* Раннее начало этиотропной терапии с учетом резистентности циркулирующих штаммов (только препараты с доказанной эффективностью).

* Противовоспалительная терапия (НПВП, антигистаминные препараты и т.д.).

* Дезинтоксикационная терапия, антиоксиданты.

* Своевременная антибиотикотерапия при развитии бактериальных осложнений.

* В ранние сроки терапия направлена на ограничение распространения вируса. В поздние применение препаратов, способствующих апоптозу клетки (пр и еператы интерферона и его индукторы) не рекомендуется, более того, может усугубить течение заболевания.

Группы противовирусных препаратов

* Ингибиторы нейроминидазы.

* Адамантаны.

* Препараты интерферона.

* Индукторы интерферона.

Всем пациентам, включая группы риска, лечение назначается как можно раньше - не позднее 48 часов от начала клинических проявлений. При тяжелых формах - независимо от дня болезни.

* 1 поколение - ремантадин и амантадин.

* 2 поколение - ингибиторы репродукции вирусов гриппа: умифеновир и селективные ингибиторы вирусной нейроминидазы - осельтамивир и занамивир.

В исследованиях последних лет установлено, что вирус гриппа А (H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейроминидазы осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза), но устойчив к препаратам адамантанового ряда (ремантадин и амантадин).

Доказательность эффективности препаратов (по мере убывания)

* Клиническая эффективность осельтамивира и занамивира доказана мета-анализами высокого качества, систематическими обзорами РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок (GCP). Эти препараты рекомендованы к приему как можно раньше от начала заболевания.

* Отечественный препарат умифеновир (Арбидол) доказал свою клиническую эффективность качественно проведенными мета-анализами, систематическими обзорами или РКИ с низким риском систематических ошибок.

* Эффективность кагоцела и ингавирина доказана в высококачественных обзорах случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

* Отечественные рекомбинантные интерфероны в виде назальных капель: доказательная база основана на исследованиях с высоким риском смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, а также на неаналитических исследованиях. NB : в условиях разгара инфекционного процесса, когда активирован апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов ИФН, может привести к дополнительной активации протеосом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

3 поколение представлено средствами, включающими ингибиторы протеолиза и протеинкиназ. Этот класс препаратов в РФ представлен апротинином (аэрус). Доказательная база недостаточная. Противопоказаны беременным в 1 триместре, в период лактации и при развитии ДВС.

Направления и средства патогенетической терапии

* Борьба с интоксикацией, нарушением микроциркуляции и инфекционно-токсическим шоком.

* При ИТШ дополнительно назначаются кортикостероиды, интраназальная или масочная оксигенация. По показаниям ИВЛ.

* При пневмонии назначается антибактериальная терапия широкого спектра действия. Рекомендуются парентеральные цефалоспорины 3 и 4 поколения в сочетании с фторхинолонами 4 поколения и/или парентеральными макролидами.

Направления и средства симптоматической терапии

* При гипертермии - НПВП. Строго противопоказаны аспирин и литические смеси (из-за риска развития с-ма Рея и неврологических расстройств)!

* При сухом болезненном кашле - препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр.

* На 5-6 день болезни при смягчении кашля - муколитики и экспекторанты. Можно в форме ингаляций. Показаны антигистаминные препараты.

* При острых ринитах для профилактики и лечения синуситов, евстахиитов и отитов - сосудосуживающие препараты.

Особенности лечения гриппа у беременных

Этиотропная терапия

* Противовирусные препараты с первых часов заболевания. Показана госпитализация, независимо от тяжести заболевания и срока беременности.

* Осельтамивир - препарат выбора, т.к. имеет наибольшее количество данных по безопасности и эффективности и безопасности у беременных.

* Занамивир также может быть использован, но данных по его безопасности меньше.

* Арбидол обладает широким спектром действия, в том числе и в отношении осельтамивир- и занамивир-устойчивых штаммов и отличается низкой токсичностью, что позволяет использовать его у беременных.

* Начиная с 14 недели беременности, в первые часы заболевания и до 3 дня болезни, может быть использован ИФНα-2β (виферон) в суппозиториях по 500 тыс. МЕ 2 раза в день.

Патогенетическая терапия

* Борьба с гипертермией! В 1 триместре гипертермия удваивает риск развития дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Препарат выбора - парацетамол, разрешенный в течение всей беременности. Возможно применение некоторых НПВП (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в 3 триместре.

* Большинство комбинированных препаратов, позиционируемых как средства от гриппа и простуды, отпускаемые без рецепта врача - противопоказаны.

Антибактериальная терапия

* Возможно лишь когда ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода.

* Безопасны для плода: пенициллины (в т.ч. ингибитор-защищенные), цефалоспорины, из карбопенемов - меропенем, из макролидов - спирамицин, джозамицин.

* Применение азитромицина, мидекамицина и кларитромицина, возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.

* Противопоказаны: метронидазол в 1 триместре; в течение всей беременности - тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримаксозол и сульфаниламиды.

Вопросы

Какая вакцина лучше: Совигрипп или Гриппол?

Совигрипп многокомпонентная вакцина, содержащая штаммы всех циркулирующих в этом году вирусов. Ее применение обусловлено рекомендациями ВОЗ и РосПотребНадзора.

В каких условиях добавлять ингаляции с дексаметазоном при вирусной пневмонии?

При тяжелом течении гриппа у пациентов с фоновым астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.

Ваше отношение к скандалу вокруг неэффективности Тамифлю?

Мое личное мнение - это эффективное лекарственное средство, являющееся препаратом выбора на сегодняшний день.

Имеет ли смысл добавление сорбентов в комплексную терапию ОРВИ?

Только при наличии абдоминального синдрома. Во всех остальных случаях это бессмысленно.

В Европе Кагоцел запрещен из-за негативного влияния на репродуктивную систему мужчин вплоть до бесплодия. Почему в РФ эта информация не донесена до сведения врачей?

Любой препарат обладает побочными действиями, но, если они встречаются очень редко, а сам препарат эффективен, имеет смысл его использовать. Важно понимать истинные причины запрета препарата в Европе. Часто это связано с конкуренцией на фармрынке, которая не всегда честна.

Нужен ли кислород беременным с гриппом?

В случае развития признаков дыхательной недостаточности. В условиях гипоксии образуются свободные радикалы, индуцирующие синтез провоспалительных цитокинов. Но кислород поступающий ингаляторно их компенсирует.

Отличие менингизма при гриппе от менингеальных симптомов?

Менингизм - это раздражение мозговых оболочек. Возникает на фоне высокой интоксикации. Менингит - это органические изменения мозговых оболочек с соответствующими проявлениями в ликворе с раздражением мозговых оболочек. Дифференциальная диагностика - спино-мозговая пункция. Также дифференцировать помогает быстрая дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом. Если на фоне такой терапии наступает улучшение, речь, вероятнее всего, идет о менингизме.

Стоит ли прививать от гриппа ребенка до 3 лет?

При отсутствии противопоказаний - стоит.

Лечение гриппа у младенцев: какие противовирусные препараты назначать?

Возможно назначение Тамифлю, в первые дни болезни - свечи Виферон. Акцент на дезинтоксикационную терапию.

Допустимые лекарственные средства против кашля у беременных и антиоксиданты?

Амброксол (кроме 1 триместра беременности), аскорбиновая кислота.

В прошлом году из 15 млн заболевших гриппом в РФ, привитых было всего 586 человек (прививались Грипполом и Совигриппом). Это очень низкая цифра, поэтому можно говорить о высокой эффективности вакцинации.

Какое жаропонижающее при гриппе использовать бригаде СП, если парацетамол оказывается неэффективным, а анальгин противопоказан?

Нестероидные противовоспалительные средства перорально или инъекционно (ибупрофен, вольтарен и т.д.).

Ваше отношение к включению антигистаминных препаратов в комплексное лечение гриппа у детей?

Положительное, хоть они и не включены в стандарты лечения. Дают возможность избежать аллергических реакций на прием основных лекарственных средств и на фоне основного заболевания.

ИФН и их индукторы могут быть назначены только до 3-го дня заболевания?

Действие этих препаратов связано апопотозом клетки несущей вирус, который достигает своего максимума на 4-5 сутки. ИФН усиливают эти процессы и могут привести к тяжелым деструктивным процессам. В первые 2 дня пока собственная интерфероновая система слабоактивна, эти препараты могут быть полезны. При гриппе они не имеют доказательной базы.

Нужно ли назначать противовирусные препараты при ОРВИ?

Противовирусные препараты при ОРВИ не нужны. Возможно назначение арбидола, если есть в этом необходимость. Основа терапии ОРВИ - патогенетическое лечение с домашним режимом.

В инструкции к ингалятору ОМРОН в противопоказаниях указана повышенная температура. Можно ли больным с ОРВИ и повышенной температурой назначать ингаляции физраствором и интерферонами?

Нельзя применять ингаляции бронходилататорами, гормонами и т.д. Физраствор при ОРВИ может быть использован и на фоне повышенной температуры тела, однако его эффективность в отношении отхождения мокроты будет ниже, чем у амброксола, который также может быть использован. Эффективность ингаляционного пути введения ИФН сомнительна.

Можно ли назначать ИФН после 3 дня при других ОРИ?

На 3 день ОРИ должны находится по меньшей мере в стадии ранней реконвалесценции, и ИФН уже не эффективны. Если заболевание продолжается, необходимо исключить бактериальные осложнения. Для плацебо-эффекта, ИФН могут быть назначены и ущерба подобного таковому при гриппе, они не наносят.

Если ИФН и его индукторы можно назначать только в первые 2 дня, то каким курсом?

Уровень доказательности этих препаратов низкий и они могут быть назначены только при легком и среднетяжелом течении. Но их применение при наличии более эффективных средств с высоким уровнем доказательности, нецелесообразно.

Если температура выше 38 сохраняется в течение 5 дней и более, но ребенок чувствует себя хорошо (положительная динамика самочувствия), требуется ли что-то предпринимать?

Усилить наблюдение и найти причину сохраняющейся температуры. Скорее всего имеет место несложная бактериальная инфекция, возможно со стороны ЛОР-органов.

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез : внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей --> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления --> вирусемия --> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология : дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный); по наличию осложнений : осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

Инкубационный период от 12 до 48 ч.

Ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

Острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

Через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

Объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

Со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

На высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

В ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) –формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе :

Начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

Преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

Слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции :

Явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

Умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

Выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

Возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

Возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

Большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

Несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

В ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 °С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 °С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 °С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии; часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар :

1. клинические:

Грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

Отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

Дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов - ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) - эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы - озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды, ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

4. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).